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滬人社醫(yī)發(fā)[2013]18號
市醫(yī)療保險事務管理中心，各區(qū)縣人力資源社會保障局、醫(yī)療保險辦公室，各定點醫(yī)藥機構：
經(jīng)市政府批準，2013醫(yī)保年度（2013年4月1日至2014年3月31日），本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城?！保┯萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險費計入個人醫(yī)療帳戶的標準（以下簡稱個人帳戶計入標準），以及參保人員門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準暫不調整，仍按2012醫(yī)保年度標準執(zhí)行。城保統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金最高支付限額，按照市政府《關于調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金最高支付限額的通知》（滬府發(fā)[2013]16號），均從28萬元提高到34萬元。現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、關于城保參保人員個人帳戶計入標準
2013醫(yī)保年度，本市城保參保人員個人帳戶計入標準，仍按2012醫(yī)保年度計入標準執(zhí)行，按規(guī)定計入。具體標準見下表：
2013醫(yī)保年度城保個人帳戶單位繳費計入部分計入標準
參保對象 | 計入標準（元） | |
在職職工 | 34歲以下 | 140 |
35-44歲 | 280 | |
45歲以上 | 420 | |
退休人員 | 74歲以下 | 1120 |
75歲以上 | 1260 | |
二、關于城保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金的起付標準
為進一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，2013醫(yī)保年度，城保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從28萬元提高到34萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，仍由地方附加醫(yī)療保險基金支付80%，其余部分由職工自負；門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準繼續(xù)按照《城保辦法》規(guī)定的定額標準執(zhí)行，不作調整。具體見下表。
2013醫(yī)保年度城保參保人員“三項標準”
參保對象 | 門急診自負段標準（元） | 統(tǒng)籌基金起付標準（元） | 統(tǒng)籌基金最高支付限額（元） | |
在職職工 | 1500 | 1500 | 340000 | |
退休人員 | 2000年12月31日前退休 | 300 | 700 | 340000 |
2001年1月1日后退休 | 700 | 1200 | 340000 | |
三、關于住院和家庭病床費用結算
對于2013年3月31日之前已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點醫(yī)療機構應當在3月31日之前進行出院費用網(wǎng)上結算。
對于2013年3月31日前住院或開設家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫(yī)療機構應當在3月31日之前進行在院或在床的網(wǎng)上結算。
四、關于暫停聯(lián)網(wǎng)結算
為配合2013醫(yī)保年度轉換工作，本市醫(yī)保計算機系統(tǒng)將于2013年3月30日、31日和4月1日部分時段內暫停聯(lián)網(wǎng)結算。暫停聯(lián)網(wǎng)結算的具體時間如下：
醫(yī)保計算機系統(tǒng)部分時段暫停聯(lián)網(wǎng)結算時間表
日期 | 暫停聯(lián)網(wǎng)時段 |
3月30日（星期六） | 0:00-6:00 |
3月31日（星期日） | 0:00-6:00 |
22:30-24:00 | |
4月1日（星期一） | 0:00-6:30 |
暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間，參保人員（包括本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等參保人員）在定點醫(yī)療機構急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫(yī)療帳戶資金購藥所發(fā)生的費用，由參保人員個人全額現(xiàn)金墊付。定點醫(yī)藥機構應當告知參保人員在15個工作日內，憑醫(yī)療費用收據(jù)（或藥費發(fā)票）、社會保障卡或社會保障卡（醫(yī)療保險專用）、門急診就醫(yī)記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區(qū)、縣醫(yī)保事務中心辦理零星報銷手續(xù)。
五、其他事項
（一）2013醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準、住院起付標準和基金最高支付限額繼續(xù)與城保的相關標準同步調整。即：①小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險個人帳戶計入標準不作調整，仍按照2012醫(yī)保年度的計入標準執(zhí)行；②住院起付標準不作調整，仍為第一次住院起付標準為1168元，第二次及其以上住院起付標準為584元；③基金最高支付限額從28萬元提高到34萬元，超過部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬Ц?0%。
（二）2013醫(yī)保年度，本市未退休協(xié)保人員個人醫(yī)療帳戶個人繳費計入標準，按照2012年社平工資80%的2%計入。
（三）2013醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險費的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員，個人繳費部分全部計入個人醫(yī)療帳戶（門診專用）。個人按月繳納的基本醫(yī)療保險費低于30元的，個人醫(yī)療帳戶計入標準按每月30元執(zhí)行；個人繳費與計入標準的差額部分，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。
2013醫(yī)保年度，外來從業(yè)人員住院起付標準和最高支付限額，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。
（四）2013醫(yī)保年度，本市精減回鄉(xiāng)老職工門急診定額包干費維持2012醫(yī)保年度標準不變。
各定點醫(yī)藥機構和相關部門應做好2013醫(yī)保年度轉換有關事項的宣傳解釋工作。
特此通知，請遵照執(zhí)行。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
2013年3月29日
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