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從2025年1月1日起，河南省將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱按病種付費(fèi)）管理，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)生動(dòng)力，促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。

省醫(yī)保局日前發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，要求全面有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理工作。2025年1月起，各統(tǒng)籌地區(qū)要將本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索將跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理。

《意見(jiàn)》指出，按照屬地管理原則執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付政策。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員時(shí)，要提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，住院費(fèi)用符合當(dāng)?shù)匕床》N付費(fèi)范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地按病種付費(fèi)規(guī)定，做到應(yīng)結(jié)盡結(jié)。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。鄭州市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行鄭州市的按病種付費(fèi)政策，其中駐鄭省管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)（含省直）域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，執(zhí)行所在地按病種付費(fèi)政策，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。

有序開(kāi)展月度醫(yī)保資金預(yù)撥和預(yù)結(jié)算。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求向省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解異地就醫(yī)結(jié)算資金。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度預(yù)結(jié)算費(fèi)用按照一定比例預(yù)撥至就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付至域內(nèi)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)付，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金運(yùn)行壓力。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成本地按病種付費(fèi)年度清算后，要按規(guī)定完成年終清算。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保部門要在問(wèn)題反饋、費(fèi)用報(bào)銷、基金撥付、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面加強(qiáng)協(xié)同配合，建立健全閉環(huán)管理工作機(jī)制，形成工作合力。

強(qiáng)化異地就醫(yī)住院費(fèi)用審核。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種結(jié)算費(fèi)用納入審核范圍，審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地按病種付費(fèi)要求一致。要建立初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的費(fèi)用隨機(jī)抽查進(jìn)行復(fù)審，審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用追溯沖減省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好內(nèi)部審核，強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管。完善異地就醫(yī)住院費(fèi)用考核評(píng)價(jià)機(jī)制，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理情況納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約考核范圍，及時(shí)更新完善履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)體系，增加異地就醫(yī)人次人頭比、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、直接結(jié)算率、DRG基礎(chǔ)病組（DIP基層病種）收治率等評(píng)價(jià)指標(biāo)?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金返還、醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)確定等掛鉤。定期開(kāi)展運(yùn)行分析監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化源頭治理，加強(qiáng)異地就醫(yī)住院費(fèi)用監(jiān)督管理，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等的工作內(nèi)容，積極與參保地醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，配合參保地對(duì)直接結(jié)算及手工報(bào)銷中的疑似違規(guī)費(fèi)用、參保人欺詐騙保行為等及時(shí)進(jìn)行核查處置。

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