8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（簡稱“征求意見稿”）。此次意見稿中提及的多項政策備受關(guān)注，如在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入；職工醫(yī)保個人賬戶用于支付職工本人及其配偶、父母、子女的醫(yī)療費用；個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等。
2018年，國家醫(yī)保局正式掛牌，成為最大的醫(yī)療支付方。業(yè)內(nèi)認為，此次職工醫(yī)保個人賬戶改革，不僅會直接影響3.3億參保人員，對藥店、醫(yī)院、藥企等行業(yè)也將產(chǎn)生長遠影響。
職工醫(yī)保個人賬戶22年來首次大改革
2007年，中國明確基本醫(yī)療保障體系“三縱三橫”的主干架構(gòu)， “三縱”就是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，其中此次征求意見稿涉及到的職工醫(yī)保，早在1988年就已經(jīng)建立。
按照相關(guān)規(guī)定，用人單位要為員工繳納社保，其中醫(yī)保的費用由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納，這些費用又被劃歸兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，其中統(tǒng)籌賬戶則主要支付住院醫(yī)療費用，個人賬戶則由個人繳費的2%和單位繳費的30%構(gòu)成，主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（簡稱“統(tǒng)計快報”）顯示，截至2019年底，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)32926萬人,比上年增加1245萬人，增長3.9%。參加職工基本醫(yī)療保險人員中，在職職工24231萬人，退休人員8695萬人，分別比上年末增加923萬人和322萬人。
統(tǒng)計快報顯示，截至2019年底，全年職工基本醫(yī)療保險基金收入14883.87億元，同比增長9.94%，年末累計結(jié)存21850.29億元，其中統(tǒng)籌基金累計結(jié)存13573.79億元，個人賬戶累計結(jié)存8276.50億元。
一名業(yè)內(nèi)人士分析指出，對于年輕人來說，因為身體更健康，就醫(yī)花費相對少，醫(yī)保個人賬戶的錢往往閑置或沉淀下來，而對于經(jīng)常要去看病的老人而言，個人賬戶的錢則面臨不夠用的情況。如此一來，醫(yī)?；鹑鐣餐謸?dān)風(fēng)險的初衷就無法順利實現(xiàn)。
各地對個人賬戶資金的用途均有不同的探索政策，如北京職工醫(yī)保個人賬戶資金還可以通過醫(yī)保存折提現(xiàn)；從2017年起，上海出臺了個人賬戶購買商業(yè)健康保險的政策。
此次由國家醫(yī)保局發(fā)布的職工醫(yī)保個人賬戶征求意見稿，則被業(yè)內(nèi)普遍認為22年對個人賬戶的首次重大改革。
不取消個人賬戶，僅調(diào)整結(jié)構(gòu)
此前一直有國家要取消醫(yī)保個人賬戶的消息傳出，此次征求意見稿則打消了這方面顧慮，在職工醫(yī)保上，個人賬戶仍然存在，只是內(nèi)部資金機構(gòu)發(fā)生了變化。
根據(jù)征求意見稿，此次職工醫(yī)保個人賬戶改革，并不是增加個人或企業(yè)繳費金額，而是調(diào)整個人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，即在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。
這意味著，今后職工醫(yī)保個人賬戶資金將減少，而統(tǒng)籌賬戶的資金將增加。雖然看似個人賬戶的錢減少了，但是隨著統(tǒng)籌賬戶資金的增多和用途優(yōu)化，在不增加繳費金額的前提下，就實現(xiàn)了提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢崿F(xiàn)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)的發(fā)展。
職工醫(yī)保個人賬戶資金用途有變化
首先是個人賬戶的使用者擴大了，強調(diào)家庭共同承擔(dān)。
過去，醫(yī)保一人一卡，去定點醫(yī)療機構(gòu)看病，只能本人使用，而此次征求意見稿提出，可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，并探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
值得注意的是，此次征求意見稿明確提出，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。
醫(yī)保資金用于購買保健品等一度被列入曾經(jīng)在預(yù)防疾病而非僅僅治療疾病的觀念影響下，將醫(yī)保用在預(yù)防疾病的體育健身等方面在部分地區(qū)此前有所嘗試，如2016年，《杭州市人民政府關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進體育消費的實施意見》（征求意見稿）提出，“根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市醫(yī)?；疬\行實際，適時研究個人醫(yī)保賬戶余額促進體育健康消費工作。”
除了直接影響人們對醫(yī)保資金的支配，禁止將個人賬戶資金用于購買保健消費等支出的規(guī)定，再次強調(diào)了國家對醫(yī)?；饘ｍ検褂玫膽B(tài)度，可能會影響到來藥店購買保健品的行為，進而影響藥店的營收。
強化門診保障水平
在當(dāng)前的醫(yī)保政策下，中國大多數(shù)地區(qū)的門診費用無法用醫(yī)保報銷，患者只有住院的前提下才可以享受醫(yī)保報銷，以致于我國住院率一直不斷升高?！?019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人數(shù)26596萬人，比上年增加1143萬人，增長4.5%，年住院率為19.0%。
強化門診的保障水平，無疑是此次征求意見稿的一大亮點。征求意見稿中提出，從高血壓、糖尿病等群眾負擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。
征求意見稿還提出，完善適合門診就醫(yī)特點的付費機制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
業(yè)內(nèi)人士表示，該政策有助于增強門診保障水平，減少不必要的住院量，也將通過支付方式引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，多方面影響人們的就醫(yī)行為。
還有業(yè)內(nèi)人士認為，該政策還將讓醫(yī)院的門診成為藥企們爭奪的市場，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)或?qū)⒂瓉硇乱惠喯磁啤?/span>
需要注意的是，此次僅僅是針對職工醫(yī)保個人賬戶改革的征求意見稿，公眾可在9月6日前提出意見。此次改革將如何影響日常就醫(yī)以及相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，仍需落地實施后觀看。
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