各有關(guān)單位：
根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險試點辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110號）的要求，本市開展長期護(hù)理保險試點工作。為加強(qiáng)長期護(hù)理保險基金的結(jié)算和支付管理，現(xiàn)將《上海市長期護(hù)理保險結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
2017年1月24日
上海市長期護(hù)理保險結(jié)算辦法（試行）
為加強(qiáng)本市長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）基金的管理，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險試點辦法》（滬府發(fā)〔2016〕110號，以下簡稱《試點辦法》），制定本辦法。
一、長期護(hù)理保險費用結(jié)算管理
本市長護(hù)險的費用結(jié)算工作，由市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）統(tǒng)一管理。
（一）區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長護(hù)險費用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長護(hù)險費用結(jié)算的審核、結(jié)算、撥付等工作。
（二）長護(hù)險參保人員（以下簡稱“參保人員”）在本市長護(hù)險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）所發(fā)生的符合本市長護(hù)險規(guī)定的服務(wù)費用，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。
二、社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的費用結(jié)算
（一）定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算
1.參保人員發(fā)生的符合長護(hù)險規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費用，屬于長護(hù)險基金支付范圍的，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個人自負(fù)。記賬的服務(wù)費用，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算；個人自負(fù)的服務(wù)費用，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個人收取。
2.參保人員發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)范圍的服務(wù)費用，應(yīng)在接受社區(qū)居家照護(hù)之日起的3個月內(nèi)，向定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
3.參保人員在1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)時發(fā)生的服務(wù)費用，應(yīng)在入住之日起的3個月內(nèi)，向定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。
4.跨年度發(fā)生的服務(wù)費用分別按各自人群費用結(jié)算時所在年度的待遇進(jìn)行結(jié)算。
（二）匯總與申報
1.定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月匯總服務(wù)費用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。
2.定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員長護(hù)險憑證、長護(hù)險服務(wù)項目、服務(wù)計劃、服務(wù)確認(rèn)報告等資料，填寫費用結(jié)算表和結(jié)算申報表。計算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報表數(shù)據(jù)三者必須一致。
3.定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。
（三）結(jié)算審核與撥付
1.區(qū)醫(yī)保中心在收到定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的申報材料后的10個工作日內(nèi)，按照《試點辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供病歷、服務(wù)計劃、服務(wù)確認(rèn)報告、費用清單等有關(guān)資料。
2.區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費用進(jìn)行匯總，填寫定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報表報送市醫(yī)保中心。
3.市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)《試點辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫(yī)保辦審定。
4. 對準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個工作日內(nèi)予以撥付；對暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；對不予支付的，不予支付的費用由有關(guān)定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。
三、住院醫(yī)療護(hù)理的費用結(jié)算
（一）參保人員在護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（少數(shù)治療性床位除外）和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長護(hù)險規(guī)定的住院費用由長護(hù)險基金支付；在部分一級、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1年內(nèi)累計住院90天及以上的，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長護(hù)險規(guī)定的住院費用由長護(hù)險基金支付。
上述住院費用均按照參保人員所參加的本市職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)保”）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保┑闹Ц洞?，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個人自負(fù)。
（二）記賬的住院費用，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定申報結(jié)算，由基本醫(yī)療保險基金先行墊付；個人自負(fù)的住院費用，由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個人收取。
（三）每年1季度，由市醫(yī)保中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定對上年度由職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金先行墊付的上述費用進(jìn)行清算統(tǒng)計，分別填報《上海市長期護(hù)理保險基金年度清算表》。對《上海市長期護(hù)理保險基金年度清算表》的金額，市醫(yī)保中心根據(jù)原出資渠道分別將上述費用從長護(hù)險基金支出戶劃轉(zhuǎn)至職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹬С鰬?。
市醫(yī)保中心在完成上述費用清算后，應(yīng)將清算結(jié)果報市醫(yī)保辦備案。
四、其他
（一）本市老紅軍、離休干部、一到六級革命傷殘軍人（以下簡稱“特殊人員”）不實行個人自負(fù)費用，其符合長護(hù)險規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費用，全部由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算，特殊人員的長護(hù)險服務(wù)費用結(jié)算填報的費用結(jié)算表和結(jié)算申報表需單列。
其符合長護(hù)險規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費用，由職工醫(yī)保基金按照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定先行墊付，再通過基金清算方式由長護(hù)險基金支付。
（二）社區(qū)居家照護(hù)現(xiàn)金補(bǔ)貼的具體結(jié)算操作細(xì)則由市醫(yī)保中心另行制定。
（三）本辦法自2017年1月24日起實施，有效期至2018年12月31日。2017年1月1日至本辦法發(fā)文之日，長護(hù)險費用結(jié)算按本辦法執(zhí)行。
附件：
1.上海市長期護(hù)理保險費用結(jié)算表和區(qū)匯總表、結(jié)算申報表的填寫說明
2. 上海市長期護(hù)理保險基金年度清算表
附件1 上海市長期護(hù)理保險費用結(jié)算表和區(qū)匯總表、結(jié)算申報表的填寫說明.doc
附件2 上海市長期護(hù)理保險基金年度清算表.doc
*文章來源：上海市人社局
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