標簽：人力資源 醫(yī)療保險
各區(qū)人力資源和社會保障局、浦口區(qū)社會保險管理中心、各有關單位:
根據國家、省關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理的有關要求,制定《南京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理辦法(試行)》,現予以印發(fā)執(zhí)行。
南京市人力資源和社會保障局
2016年7月13日
南京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理辦法(試行)
第一條 為完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”)協議管理,進一步規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為,提高基本醫(yī)療保險服務水平,為參保人員提供便捷高效的醫(yī)藥服務,根據《省人力資源社會保障廳轉發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理指導意見的通知》(蘇人社發(fā)〔2016〕103號)要求,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點醫(yī)藥機構,是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求,按本辦法要求與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫(yī)療機構和零售藥店。
第三條 定點醫(yī)藥機構協議管理原則:
(一)優(yōu)化服務、便捷高效
立足本市衛(wèi)生服務體系規(guī)劃及參保人員醫(yī)療保險服務需求,堅持為參保人員提供便捷高效的就醫(yī)、購藥服務與提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率相結合。
(二)公開透明、平等自愿
公開定點醫(yī)藥機構應具備的條件、確定流程;符合條件的醫(yī)藥機構根據醫(yī)療保險醫(yī)藥服務需要和自身服務能力,自愿提出申請;經辦機構根據醫(yī)保經辦管理要求和醫(yī)藥機構實際服務能力,實行分類管理,并就醫(yī)保服務范圍、服務價格等內容與醫(yī)藥機構平等溝通、協商談判,簽訂服務協議。
(三)統(tǒng)一管理、分級負責
市人力資源和社會保障部門負責全市定點醫(yī)藥機構協議管理的監(jiān)督指導工作,江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)(以下簡稱“五區(qū)”)人力資源和社會保障部門具體負責本行政區(qū)范圍內定點醫(yī)藥機構協議管理執(zhí)行情況的監(jiān)督管理工作;市經辦機構負責制定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構服務協議文本,市和“五區(qū)”經辦機構分別負責本行政區(qū)范圍內的定點醫(yī)藥機構協議管理工作。
第四條 申請定點醫(yī)藥機構須具備以下基本條件:
(一)依法取得行政部門核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證照;
(二)守法誠信,申請前1年內(含1年)無相關部門行政處罰;
(三)有完善的醫(yī)藥管理信息系統(tǒng),能夠按照市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)技術標準和要求進行實時數據交換,符合系統(tǒng)聯網條件及網絡安全環(huán)境要求;
(四)經營場所穩(wěn)定,有合法的房屋產權或使用權。
對僅設門診醫(yī)療機構和零售藥店,在符合基本條件基礎上,市經辦機構可根據醫(yī)藥服務資源分布、醫(yī)藥機構服務能力等情況,制定擇優(yōu)標準擇優(yōu)選擇,并向社會公開。
對符合基本條件的基本公共衛(wèi)生服務醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室(診所、衛(wèi)生室)和護理院,可直接納入定點醫(yī)藥機構范圍。
第五條 定點醫(yī)藥機構按以下程序確定:
(一)經辦機構公布僅設門診醫(yī)療機構和零售藥店擇優(yōu)標準。
(二)符合基本條件和擇優(yōu)標準的醫(yī)藥機構,可向經辦機構提出申請,并按要求提供相關材料。醫(yī)藥機構有多個執(zhí)業(yè)(經營)地點的,應獨立提出申請。
(三)經辦機構定期對提出申請的醫(yī)藥機構進行審核,符合基本條件和擇優(yōu)標準的,向社會公示,公示時間不少于7日。
(四)對公示通過的醫(yī)藥機構,經辦機構與其平等溝通、協商談判,達成一致后,雙方簽訂服務協議。
(五)市和五區(qū)人力資源和社會保障信息管理部門與簽訂服務協議的醫(yī)藥機構,按信息管理要求實施聯網。
(六)市經辦機構統(tǒng)一公布醫(yī)保定點聯網醫(yī)藥機構名單。
第六條 經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協議應明確雙方的權利和義務。協議內容應符合相關法律法規(guī),體現預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求,應包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容。服務協議及簽訂情況應報同級社會保險行政部門備案。
服務協議履行期間,經辦機構和定點醫(yī)藥機構可根據醫(yī)保政策和管理的需要,對服務協議及時補充完善,并簽訂補充服務協議,補充服務協議與服務協議具有同等法律效力。
第七條 定點醫(yī)藥機構名稱、法定代表人(單位負責人)、服務范圍、服務地址等發(fā)生變更的,應自變更之日起15個工作日內,持相關變更證明材料至簽訂服務協議的經辦機構辦理相關變更備案手續(xù)。
第八條 經辦機構和定點醫(yī)藥機構應嚴格遵守法律法規(guī),履行服務協議。對違反法律法規(guī)或服務協議約定的,依法追究相關責任。
第九條 建立定點醫(yī)藥機構退出機制。定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的,經辦機構應與其解除服務協議:
(一)基本條件發(fā)生變化,不符合基本醫(yī)療保險服務管理要求的;
(二)采取虛構、篡改申請材料等不正當手段成為定點醫(yī)藥機構的;
(三)按協議約定應當解除服務協議的。
第十條 社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定,通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。拓寬監(jiān)督途徑,暢通舉報投訴渠道,有違法違規(guī)行為的,依法作出行政處罰決定;涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送司法機關。
第十一條 工傷保險和生育保險參照本辦法對定點醫(yī)療機構實行協議管理。
第十二條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。本辦法實施前經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂的服務協議在協議有效期內繼續(xù)履行,服務協議到期后,經辦機構根據本辦法實行定點醫(yī)藥機構協議管理。
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