標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)
各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)單位：
根據(jù)《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(濟(jì)人社發(fā)[2016]45號(hào))，我局制定了《濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局
2016年5月25日
濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)
實(shí)施辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為貫徹實(shí)施職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，根據(jù)《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(濟(jì)人社發(fā)[2016]45號(hào))，制定本實(shí)施辦法。
第二條 市本級(jí)和縣（市）、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限，根據(jù)統(tǒng)一政策，暫實(shí)行分級(jí)經(jīng)辦的原則，分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。
第三條 長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)評(píng)估符合長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)條件,具備接收生活自理能力重度依賴人員并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療、養(yǎng)老和護(hù)理等機(jī)構(gòu)。
第四條 我市具有住院功能的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu),均可申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本。
第二章 待遇條件和服務(wù)內(nèi)容
第五條 參保人因疾病、傷殘等原因長(zhǎng)年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評(píng)定量表》（附表一，以下稱《評(píng)定量表》）評(píng)定分?jǐn)?shù)≤50分，且符合規(guī)定條件的，可申請(qǐng)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
（一）申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)（以下稱專護(hù)）的，應(yīng)符合以下條件之一:
1.終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；
2.因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
3.需長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；
4.患各種嚴(yán)重不可逆性疾病且全身癱瘓、截癱，需要長(zhǎng)期住院治療的。
（二）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理（以下稱院護(hù)）及居家醫(yī)療護(hù)理（以下稱家護(hù)）的，應(yīng)符合以下條件之一:
1.達(dá)到專護(hù)申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的；
2.需長(zhǎng)期保留鼻飼管、尿管的；
3.患者骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性疾病的；
4.患有以下慢性疾病: 帕金森氏?。ㄖ囟龋⒅参锶?、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走的。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人病情和實(shí)際需求，實(shí)施以病人為中心的醫(yī)療和護(hù)理，提供適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。按照國(guó)家《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號(hào))以及《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等有關(guān)規(guī)定實(shí)施醫(yī)療護(hù)理工作,服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：
（一）根據(jù)參保人員病情進(jìn)行必要的診查、化驗(yàn)、檢查、治療、用藥、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)；
（二）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測(cè)血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其它給藥途徑；
（三）根據(jù)護(hù)理等級(jí)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；
（四）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗等一般專項(xiàng)護(hù)理；
（五）采集并送檢檢驗(yàn)標(biāo)本；
（六）指導(dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用；
（七）對(duì)病情發(fā)生重大變化病人及時(shí)處理，必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診；
（八）對(duì)終末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過(guò)照護(hù)和對(duì)癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)。
第三章 申辦流程
第七條 參保人需辦理長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的，由本人或家屬攜帶申請(qǐng)人社會(huì)保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印的完整病歷材料向定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)《濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)表》（附表二，以下稱《申請(qǐng)表》），對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性和變更的及時(shí)性作出承諾，并簽字確認(rèn)。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)自接到參保人申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)申請(qǐng)人病情進(jìn)行審核，對(duì)自理情況按照《評(píng)定量表》進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)同時(shí)在《評(píng)定量表》上簽字確認(rèn)。
定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)在開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)審核、評(píng)估工作時(shí)，應(yīng)按照“一人一檔”的要求，做好現(xiàn)場(chǎng)審核、評(píng)估情況的記錄和相關(guān)視頻影像、問(wèn)詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。
（一）申請(qǐng)專護(hù)并符合條件的，直接建床并辦理聯(lián)網(wǎng)登記。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已建床的專護(hù)病人實(shí)行事中或事后復(fù)核，復(fù)核時(shí)達(dá)不到專護(hù)辦理?xiàng)l件的，本結(jié)算周期相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金不予支付。
（二）申請(qǐng)?jiān)鹤o(hù)及家護(hù)并符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在評(píng)估后3個(gè)工作日內(nèi)將參保人的《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》、完整病歷材料、現(xiàn)場(chǎng)審核、評(píng)估視頻等相關(guān)材料通過(guò)一體化系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收材料后，安排專家審核，于15個(gè)工作日內(nèi)提出審核意見(jiàn)，并視情況安排現(xiàn)場(chǎng)審核；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、參保人及家屬應(yīng)予以配合。
存在以下情況的,不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào):不符合申辦條件的，以及病情不穩(wěn)定急需診治的;醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士同期管理的在床病人已達(dá)到限制人數(shù)的。
對(duì)不符合長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件的,定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人及家屬做好解釋工作;確需治療的,告知參保人通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門(mén)診規(guī)定病種、門(mén)診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶等方式解決醫(yī)療護(hù)理需求。
第九條 審核通過(guò)的，審核通過(guò)日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期。在有效期內(nèi)，參保人因中途結(jié)算或者其他原因撤床后，再次在原定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的，可直接辦理建床和聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，期滿后或中途更換定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按上述流程重新提出申請(qǐng)。期滿后需重新申請(qǐng)的，需在期滿前一個(gè)月內(nèi)提出申請(qǐng)。
審核未通過(guò)的、近1月內(nèi)無(wú)住院診療信息、病情及日常生活能力無(wú)明顯變化的參保人，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)不得反復(fù)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通過(guò)社保系統(tǒng)查詢審核進(jìn)度及意見(jiàn)，并將查詢結(jié)果及時(shí)反饋參保人及其家屬，同時(shí)做好解釋工作。
第十一條 辦理家護(hù)的定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)在對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行審核、評(píng)估期間，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人生活自理情況，在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查，如實(shí)記載調(diào)查筆錄等材料，作為失能評(píng)定的佐證。
第十二條 辦理院護(hù)、家護(hù)的定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將基本符合醫(yī)護(hù)條件的申請(qǐng)人的審核、評(píng)估情況在一定范圍內(nèi)公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間不少于7天。
第四章 費(fèi)用結(jié)算
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上傳參保人在床治療期間所有費(fèi)用明細(xì)。參保人滿3個(gè)月可辦理一次結(jié)算，結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)出具規(guī)定格式和內(nèi)容的發(fā)票，打印《濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》。需中斷或結(jié)束長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，可隨時(shí)辦理結(jié)算及撤床手續(xù)。
第十四條 長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行“定額包干，超支不補(bǔ)”的結(jié)算管理辦法。根據(jù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)形式、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，分別確定包干標(biāo)準(zhǔn)。每床日包干定額總費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：家護(hù)為50元；院護(hù)為60元；專護(hù)為200元。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月前5個(gè)工作日，將上月的費(fèi)用申報(bào)表報(bào)送至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十六條 長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行協(xié)議保證金制度，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月月底前撥付上月經(jīng)審核合理的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的90%給定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，其余10%留作質(zhì)量保證金，根據(jù)考核辦法無(wú)息兌付質(zhì)量保證金。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)撥付的包干金額應(yīng)統(tǒng)籌使用，并嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，不得以任何理由推諉或限制參保人員合理的醫(yī)療護(hù)理需求。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照參保人員在床期間實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與參保人員結(jié)算個(gè)人自付部分，不得再向參保人收取已包含在服務(wù)范圍內(nèi)由長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)資金支付的費(fèi)用，不得偽造醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目增加參保人員負(fù)擔(dān)。
第五章 機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)
第十九條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)人員、設(shè)備等情況以及承辦能力，合理安排和承接醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)。專護(hù)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)可承擔(dān)專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)業(yè)務(wù)；院護(hù)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)可承擔(dān)院護(hù)、家護(hù)業(yè)務(wù)。
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)以上綜合醫(yī)院可申請(qǐng)成為專護(hù)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu),同時(shí)應(yīng)符合以下條件:
（一）專護(hù)床位數(shù)不少于20張，至少配備1名第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師或以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名執(zhí)業(yè)護(hù)士；執(zhí)業(yè)醫(yī)師配備比例不低于1：20，執(zhí)業(yè)護(hù)士配備比例不低于1：10。專護(hù)床位數(shù)超過(guò)60張的，副主任醫(yī)師或以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：60。專護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員不得兼任其他病房、家護(hù)、院護(hù)等工作。
（二）有長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理記錄及資料保存條件。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)一級(jí)綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可申請(qǐng)成為院護(hù)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu),同時(shí)應(yīng)符合以下條件:
（一）具有合格有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）業(yè)務(wù)用房建筑面積不少于600平方米,設(shè)置醫(yī)護(hù)型床位，每床使用面積不少于5平方米；
（三）醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于20張，至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師, 且本機(jī)構(gòu)為其主要執(zhí)業(yè)地點(diǎn),其中1名具有主治醫(yī)師或以上職稱。醫(yī)護(hù)型床位數(shù)80張以上的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：40。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)科；
至少配備1名主管護(hù)師或以上職稱的執(zhí)業(yè)護(hù)士，護(hù)理人員與床位數(shù)配備比例不低于1：3，其中護(hù)士與護(hù)理員比為1∶2;
（四）有必要的醫(yī)療護(hù)理用具及設(shè)備，有物品、環(huán)境的消毒和滅菌設(shè)備，有洗澡設(shè)施；
（五）有長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理記錄及資料保存條件。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)可申請(qǐng)成為家護(hù)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)應(yīng)符合以下條件：
（一）具有合格有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）業(yè)務(wù)用房建筑面積不少于30平方米；
（三）至少配備3名執(zhí)業(yè)護(hù)士、1名康復(fù)治療師（士）、1名護(hù)理員。其中，至少有1名護(hù)士具有主管護(hù)師或以上職稱；
（四）至少配備2名符合規(guī)定條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；
（五）有必要的醫(yī)療護(hù)理用具及消毒滅菌設(shè)備，有必要的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備，治療、處置、消毒供應(yīng)等活動(dòng)區(qū)域相對(duì)隔開(kāi)；
（六）有長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理記錄及資料保存條件。
第二十三條 具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)成為院護(hù)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)應(yīng)符合以下條件：
（一）符合國(guó)家設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并持有合格有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，正常運(yùn)營(yíng)一年以上；
（二）核定床位在100張以上。醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于20張，至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師, 其中1名具有主治醫(yī)師或以上職稱，且本機(jī)構(gòu)為其唯一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。醫(yī)護(hù)型床位數(shù)80張以上的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：20。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)科；至少配備1名主管護(hù)師或以上職稱的執(zhí)業(yè)護(hù)士，護(hù)理人員與床位數(shù)配備比例不低于1：3，其中護(hù)士與護(hù)理員比為1：2；
（三）有必要的醫(yī)療護(hù)理用具及設(shè)備，有物品、環(huán)境的消毒和滅菌設(shè)備，有洗澡設(shè)施；
（四）執(zhí)行國(guó)家和省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的法規(guī)和政策，建立與職工醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專門(mén)的管理人員和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；
（五）依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；
（六）財(cái)務(wù)管理制度健全、規(guī)范，具有藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存軟件管理系統(tǒng)；
（七）有長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理記錄及資料保存條件。
第二十四條 無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu),按照就近原則,可選擇一家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，簽訂醫(yī)療合作服務(wù)協(xié)議，在人員、設(shè)施等方面實(shí)現(xiàn)功能融合、資源共享。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其人員、設(shè)備、規(guī)模等基本條件進(jìn)行評(píng)估,符合條件的確認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，探索院護(hù)、家護(hù)等醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。
第二十五條 具備上述條件的機(jī)構(gòu)，可向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)書(shū)面申請(qǐng)。申請(qǐng)所需材料另行規(guī)定。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照方便群眾、公開(kāi)公平公正、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)選擇的原則，依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估、協(xié)商談判確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，擬定定點(diǎn)名單，向社會(huì)公示后確認(rèn)定點(diǎn)，并向社會(huì)公布。
第六章 服務(wù)管理
第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年，協(xié)議期滿前一個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)簽。協(xié)議期滿仍未續(xù)簽的，停止結(jié)算。
第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理制度，組建與工作相適應(yīng)的專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，實(shí)行定崗管理。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士的基本情況及變更情況報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)護(hù)服務(wù)時(shí)應(yīng)查驗(yàn)參保人的社會(huì)保障卡、評(píng)定結(jié)論等材料，并與參保人簽訂服務(wù)合約，明確服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)間及雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任免除等事項(xiàng)。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)置專門(mén)、集中、獨(dú)立的醫(yī)護(hù)病區(qū)和醫(yī)護(hù)床位，集中收住符合條件的參保人。醫(yī)護(hù)病區(qū)和醫(yī)護(hù)床位的標(biāo)識(shí)應(yīng)醒目、統(tǒng)一、規(guī)范。
定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)護(hù)病區(qū)和醫(yī)護(hù)床位的位置圖、房號(hào)、床號(hào)等情況及變更情況報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目處張掛醫(yī)療護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目表，并將收費(fèi)項(xiàng)目表報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格操作規(guī)程，做到合理檢查、合理治療、合理控制費(fèi)用。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)護(hù)評(píng)估小組，設(shè)置評(píng)估場(chǎng)所，配備必要的醫(yī)療設(shè)備器材，對(duì)參保人員病情進(jìn)行審核、評(píng)估。審核評(píng)估小組由一名分管業(yè)務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，指定一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師任組長(zhǎng)，一名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和一名醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。審核評(píng)估小組名單報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)不符合條件的參保人員不得建床；對(duì)符合條件的參保人員，不得推諉。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立參保人員醫(yī)護(hù)檔案、醫(yī)護(hù)記錄、建撤床登記簿和在床人員一覽表。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理結(jié)束后及時(shí)撤床，并將參保人員的《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》與在床期間的醫(yī)護(hù)記錄、報(bào)告等材料一并保存。
專護(hù)、院護(hù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，按照住院管理有關(guān)要求執(zhí)行。家護(hù)病人須由醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士共同管理，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理安排醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)，對(duì)每位家護(hù)病人醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師每月至少巡診4次，護(hù)士每月至少服務(wù)8次，醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)時(shí)間每月累計(jì)不少于4小時(shí)?？祻?fù)治療師（士）和養(yǎng)老護(hù)理員根據(jù)病人病情和需要提供相應(yīng)服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定填寫(xiě)《濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理巡診表》（附表三）。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《評(píng)定量表》對(duì)參保人員進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，入住滿一個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，之后每三個(gè)月評(píng)價(jià)一次。對(duì)病情明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、不再符合條件的參保人員必須及時(shí)辦理撤床手續(xù)；對(duì)病情加重的參保人員，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)院。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的審核、評(píng)估、評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確客觀，審核評(píng)估小組組長(zhǎng)、參加審核評(píng)估人員均需簽字。每次審核、評(píng)估、評(píng)價(jià)資料應(yīng)當(dāng)一式兩份，病區(qū)留存一份，另一份由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)分類、分期保管備查。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保人員及其家屬對(duì)病情、醫(yī)療護(hù)理情況和就醫(yī)費(fèi)用的知情權(quán)。在使用自費(fèi)藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意。未經(jīng)參保人員或其家屬簽字認(rèn)可的，所發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的對(duì)應(yīng)工作，及時(shí)準(zhǔn)確地向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用等信息。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅自收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品、醫(yī)用材料的管理，對(duì)藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存實(shí)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)管理，健全進(jìn)銷存臺(tái)賬。
第三十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)服務(wù)情況的考核和監(jiān)督檢查,定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供相關(guān)材料。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)不得以現(xiàn)金、禮券及商品等利益進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的推廣、促銷活動(dòng)。
第四十一條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造病歷、降低評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等手段，將不符合條件的參保人員納入長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算、推諉符合條件參保人的或發(fā)生《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所列違規(guī)行為之一的，視情節(jié)給予通報(bào)批評(píng)、暫停結(jié)算等處理。對(duì)違法違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重或本年度內(nèi)第二次被處以暫停結(jié)算的，解除協(xié)議。因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的,2年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。被衛(wèi)計(jì)、民政等行業(yè)主管部門(mén)處罰取消資質(zhì)的，解除服務(wù)協(xié)議。
違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士，2年內(nèi)不得進(jìn)行其本市范圍內(nèi)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定服務(wù)。
第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)變更機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、地址、診療科目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后15日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。變更后不符合定點(diǎn)條件的終止服務(wù)協(xié)議。
第四十三條 根據(jù)職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行情況，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)待遇條件、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
第四十四條 本辦法其他未盡事宜，參照我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
第四十五條本辦法自2016年6月1日起施行。有效期2年。
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