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　　標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)療保險

　　各市人力資源和社會保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局：

　　為加快推進(jìn)全省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控（以下簡稱智能監(jiān)控）工作，更好地維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，促進(jìn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）和《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》（人社廳發(fā)〔2015〕56號）、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程通知》（人社廳發(fā)〔2015〕146號）以及《省人力資源社會保障廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控通知的通知》（蘇人社辦函〔2015〕23號）精神，制定本實施意見?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　一、工作目標(biāo)

　　到2015年底，全省80%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，其中無錫、徐州、蘇州、鹽城、泰州五市2015年底前率先完成所有統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控工作。2016年上半年，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。全省建立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、隊伍專業(yè)化、業(yè)務(wù)規(guī)范化、監(jiān)控精細(xì)化的醫(yī)保智能監(jiān)控體系，逐步實現(xiàn)監(jiān)控對象和醫(yī)療服務(wù)行為的全方位監(jiān)控，不斷提高智能監(jiān)控的質(zhì)量與效率。

　　二、工作思路

　　智能監(jiān)控建設(shè)工作應(yīng)遵循堅持問題導(dǎo)向、突出重點(diǎn)、因地制宜、循序漸進(jìn)的基本思路，推動機(jī)制服務(wù)創(chuàng)新，積極推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)。以省轄市為單位整體推進(jìn)，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)向大市集中，省轄市內(nèi)統(tǒng)一監(jiān)管平臺、統(tǒng)一監(jiān)管流程。

　　各省轄市是智能監(jiān)控責(zé)任主體，在做好市本級的智能監(jiān)控工作的同時，加強(qiáng)對所轄縣區(qū)指導(dǎo)，全面協(xié)同推進(jìn)智能監(jiān)控工作。

　　三、工作措施

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)

　　省人力資源社會保障廳通過建立專項督查制度、現(xiàn)場推進(jìn)會等形式指導(dǎo)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作；各市人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對所轄統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)度協(xié)調(diào)，同步推進(jìn)；各縣（區(qū)）人力資源社會保障部門做好本地區(qū)實施工作。各地要將推進(jìn)智能監(jiān)控工作納入當(dāng)年社會保險工作目標(biāo)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，積極與財政、衛(wèi)計等部門溝通，保障人力物力，落實業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)保障，按序時進(jìn)度完成目標(biāo)任務(wù)。

　　（二）落實規(guī)程，注重應(yīng)用

　　已經(jīng)建立智能監(jiān)控的地區(qū)，要全面落實人力資源社會保障部辦公廳《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，重點(diǎn)把握數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實、違規(guī)處理、評估分析等主要環(huán)節(jié)，進(jìn)一步規(guī)范調(diào)查取證和各類文書管理，加強(qiáng)智能監(jiān)控與協(xié)議管理、分級管理、醫(yī)保醫(yī)生管理、總額控制付費(fèi)方式等工作相結(jié)合，監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)年度考核、總額控制指標(biāo)等掛鉤，建立完善規(guī)范、高效、有序、實用智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，充分發(fā)揮智能監(jiān)控監(jiān)管作用。

　　（三）完善機(jī)制，注重考核

　　各地要完善醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管制度、醫(yī)保反欺詐制度、醫(yī)保社會監(jiān)督制度，建立醫(yī)保監(jiān)控統(tǒng)計分析機(jī)制，落實舉報獎勵機(jī)制、違法違規(guī)通報機(jī)制、重點(diǎn)指標(biāo)公示機(jī)制、部門聯(lián)席會議機(jī)制等，提高智能監(jiān)控的成果利用。開展聯(lián)合督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化監(jiān)控目標(biāo)考核，加強(qiáng)對違法違規(guī)行為的打擊力度。

　　省廳建立《基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控進(jìn)展情況表》和《基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控成效考核表》（見附件）按季報送制度。各市要高度重視，組織專人及時準(zhǔn)確報送，于每季度末次月5日前報送至省醫(yī)保中心。

　　來源：江蘇省人力資源和社會保障網(wǎng)

　　2015年10月26日