標(biāo)簽：人力資源 醫(yī)保
各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步減輕我市參保人員的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效提高大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號(hào)）和《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于完善杭州市大病醫(yī)療保障制度有關(guān)問(wèn)題的通知》（杭政辦〔2015〕65號(hào)）的規(guī)定，經(jīng)市政府法律審查通過(guò)，現(xiàn)就格列衛(wèi)等藥品納入主城區(qū)特殊藥品大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）支付范圍的有關(guān)事宜通知如下：
一、保障對(duì)象
（一）參加主城區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的人員。
（二）參加主城區(qū)（含區(qū)級(jí)，下同）子女統(tǒng)籌醫(yī)療的人員。
（三）參加主城區(qū)（含區(qū)級(jí)，下同）醫(yī)療保障的離休干部無(wú)固定收入的配偶（或遺孀、下同）。
二、保障內(nèi)容
納入大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品，具體品種為：
序號(hào) 藥品名稱 生產(chǎn)廠家
通用名 商品名
1 甲磺酸伊馬替尼 格列衛(wèi) Novartis Pharma Stein AG, Switzerland
2 培美曲塞二鈉 力比泰 Lilly France
3 吉非替尼 易瑞沙 AstraZeneca UK Limited(英國(guó))
4 多柔比星脂質(zhì)體 里葆多 上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司
5 西妥昔單抗 愛(ài)必妥 Merck KGaA,Darmstadt
6 地西他濱 晴唯可 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司
7 人T細(xì)胞兔免疫球蛋白 ATG-Fresenius S Fresenius Biotech GmbH
8 曲妥珠單抗 赫賽汀 Genentech Inc.
9 重組人凝血因子VIIa 諾其 丹麥諾和諾德公司
10 利妥昔單抗 美羅華 上海羅氏制藥有限公司
11 英夫利西單抗 類克 Cilag AG
12 碳酸鑭 福斯利諾 Shire Pharmaceutical Contracts Limited
13 尼妥珠單抗 泰欣生 百泰藥業(yè)生物有限公司
14 醋酸蘭瑞肽 索馬杜林 IPSEN PHARMA BIOTECH
15 特立帕肽 復(fù)泰奧 法國(guó) Eli Lilly Nederland B.V.
特殊藥品的支付范圍按照《浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，對(duì)特殊藥品使用超出協(xié)議規(guī)定或者應(yīng)當(dāng)享受贈(zèng)藥的部分，大病保險(xiǎn)基金不予支付。
今后浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品目錄或適應(yīng)癥范圍有調(diào)整的，我市將予以相應(yīng)調(diào)整。
三、資金籌集
大病保險(xiǎn)的年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元,其中基金承擔(dān)10.5元，個(gè)人承擔(dān)4.5元。同一醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)大病保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。今后根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（一）職工醫(yī)保參保人員應(yīng)由基金承擔(dān)的部分，從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中一次性劃撥；應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，從其個(gè)人繳納的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員應(yīng)由基金承擔(dān)的部分，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中一次性劃撥；應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，從其個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)。
（三）子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員應(yīng)由基金承擔(dān)的部分，一次性從子女統(tǒng)籌資金中劃撥；應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，從子女統(tǒng)籌的個(gè)人繳費(fèi)中一次性劃轉(zhuǎn)。
（四）離休干部無(wú)固定收入配偶所需的大病保險(xiǎn)資金，從離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)中一次性劃撥。
四、保障待遇
大病保險(xiǎn)按醫(yī)保結(jié)算年度進(jìn)行結(jié)算。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：
（一）承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：
１、持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》、二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》或《低收入農(nóng)戶證》的參保人員為5000元，其他參保人員為２萬(wàn)元；
２、年度零售價(jià)格累計(jì)金額低于２萬(wàn)元（含）的特殊藥品，起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元。
（二）年度支付最高限額為45萬(wàn)元。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分藥品費(fèi)用，基金承擔(dān)比例為：5000元以上至2萬(wàn)元（含），基金承擔(dān)50%；2萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元（含），基金承擔(dān)60%；20萬(wàn)元以上至45萬(wàn)元（含），基金承擔(dān)70%；大病保險(xiǎn)最高限額以上部分的藥品費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。大病保險(xiǎn)基金支付后，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的特殊藥品費(fèi)用不列入《杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的醫(yī)療困難救助范圍。
年度中參加大病保險(xiǎn)的，其大病保險(xiǎn)待遇起始時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起始時(shí)間一致。
五、基金管理
（一）建立大病保險(xiǎn)基金，實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?。
（二）區(qū)級(jí)子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級(jí)離休干部無(wú)固定收入的配偶，應(yīng)由單位和個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)，由各區(qū)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)征收并按規(guī)定上交至大病保險(xiǎn)基金專戶。
（三）大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌前，大病保險(xiǎn)基金赤字時(shí)，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位的人員、在杭大學(xué)生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無(wú)固定收入配偶，按單位或人員隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)外，其他參保單位按單位稅務(wù)登記地、參保個(gè)人按個(gè)人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。
六、經(jīng)辦服務(wù)
大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)由市人力社保局委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。按照《浙江省大病保險(xiǎn)招投標(biāo)管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號(hào)）的規(guī)定進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，并由市人力社保局與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂大病保險(xiǎn)合同，明確報(bào)銷范圍、操作流程和管理服務(wù)要求。
大病保險(xiǎn)的運(yùn)行模式選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧共同分擔(dān)的機(jī)制。為準(zhǔn)確測(cè)算大病保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，在盈虧共同分擔(dān)機(jī)制建立之前，采用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合的模式。
七、政策銜接
為確保制度的平穩(wěn)過(guò)渡，2015年不再另行征收大病保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員發(fā)生的應(yīng)按規(guī)定支付的大病保險(xiǎn)費(fèi)，職工醫(yī)保參保人員從職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付；子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員從子女統(tǒng)籌醫(yī)療保障資金中支付；離休干部無(wú)固定收入的配偶從離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障經(jīng)費(fèi)中支付。
八、其他
（一）參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間為2015年1月1日。
（二）參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外或長(zhǎng)住外地登記備案手續(xù)后，在主城區(qū)以外地區(qū)（限境內(nèi)），發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的特殊藥品費(fèi)用，可按規(guī)定支付。
（三）大病保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的違規(guī)行為，參照《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》的相關(guān)規(guī)定處理。
本通知自2015年9月15日起施行。
來(lái)源：杭州市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)
2015年7月27日
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